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Dorfstraße 12
24109 Melsdorf
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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf folgender Waren (*)/die Erbringung folgender Dienstleistung (*)


Bestellt am (*)/erhalten am (*)


Name des/der Verbraucher(s)


Anschrift des/der Verbraucher(s)


Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)


Datum


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